Νευροφυσιολογία του Πόνου

Νευροφυσιολογία του Πόνου και Τεχνικές Διαχείρισης του Πόνου

Σε αυτή τη θεματική ενότητα “Νευροφυσιολογία του Πόνου”, θα ασχοληθούμε με τον τρόπο δημιουργίας, αντίληψης και διαχείρισης του πόνου. Ο πόνος (ή άλγος) περιγράφεται σαν μια δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία σε μια πραγματική ή μια δυνητικά πραγματική ιστική βλάβη ή περιγράφεται σαν βλάβη (οίδημα, λύση συνέχειας δέρματος, κτλ.) ή σαν αποτέλεσμα βλάβης.Η αντίληψη του πόνου θεωρούταν μέχρι το 2013 ως ένα υποκειμενικό συναίσθημα, ενώ από το 2013 ως ένα αντικειμενικό συναίσθημα που ενέχει μέσα του από τη μία τον φόβο και την αγωνία και από την άλλη είναι ένας προστατευτικός μηχανισμός του σώματος όταν εμφανίζεται κάποια βλάβη στους ιστούς του. Ο πόνος μας προστατεύει, αλλά παράλληλα μειώνει την αυτονομία και την αυτοεκτίμηση μας, ενώ συχνά συνοδεύεται από συναισθήματα μοναξιάς, μειονεξίας και εξάρτησης. Η διαδικασία της πρόκλησης και αντίληψης του πόνου καλείται Αλγαισθησία.

Picture1.png

Σε όλη την επιφάνεια του σώματός μας, εσωτερικά και εξωτερικά, υπάρχουν εκατοντάδες χιλιάδες ειδικοί αισθητικοί υποδοχείς και νευρικές απολήξεις που έχουν σαν στόχο να παρέχουν πληροφόρηση στον εγκέφαλό μας για τις μεταβολές του εσωτερικού και εξωτερικού περιβάλλοντός μας. Ταυτόχρονα, οι υποδοχείς αυτοί και οι απολήξεις αυτές αποτελούν ένα δίκτυο μετάδοσης της πληροφορίας του πόνου άρα και ένα δίκτυο προστασίας του οργανισμού μας. Δεν υπάρχουν ειδικοί υποδοχείς για τον πόνο, καθώς η μετάδοση του πόνου φαίνεται να γίνεται μέσω της διέγερσης γυμνών νευρωνικών απολήξεων. Οι απολήξεις αυτές αποτελούν, βέβαια, ένα είδος υποδοχέα και τις διαχωρίζουμε σε μηχανοϋποδοχείς (μηχανικά ερεθίσματα) και πολυτροπιακοί αλγοϋποδοχείς (όλα τα υπόλοιπα ερεθίσματα πόνου). Οι αιμωδίες (μουδιάσματα) μεταδίδονται από τους ίδιους υποδοχείς-απολήξεις του πόνου και ουσιαστικά θεωρούνται ότι αποτελούν μέρος της διαδικασίας γέννησης του πόνου.

Οι υποδοχείς του πόνου διεγείρονται από διάφορες ουσίες που απελευθερώνονται στην περιοχή όπου εφαρμόστηκε το ερέθισμα (μηχανικό ή άλλο). Για να αντιληφθούμε ένα ερέθισμα ως βλαπτικό, αυτό πρέπει να διαθέτει ένα δυναμικό ενέργειας αρκετό ώστε να διαβεί τον ουδό (το κατώφλι πόνου) του πόνου του συγκεκριμένου υποδοχέα και στη συνέχεια να παραληφθεί από τους υποδοχείς του πόνου. Με αυτόν τον τρόπο αποκλείονται τα μη βλαπτικά ερεθίσματα. Ο ουδός του πόνου είναι ένα νευροφυσιολογικό μέγεθος, που δεχόμαστε ότι είναι θεωρητικά αντικειμενικά μετρήσιμο για τον κάθε άνθρωπο, αλλά ταυτόχρονα είναι εξατομικευμένος, αφού φαίνεται ότι δεν είναι ίδιος σε όλους τους ανθρώπους, ενώ οι τελευταίες μελέτες επισημαίνουν ότι φαίνεται να σχετίζεται με γενετικές διαφορές. Εκτός από τη συνειδητή αξιολόγηση και την αντιμετώπιση του πόνου, πολλές φορές και σε χρόνο προγενέστερο της άφιξης του σήματος κυρίως στον αισθητικό εγκεφαλικό φλοιό, ο πόνος μπορεί να προκαλέσει αυτόματες και ασύνειδητες αντιδράσεις στις λειτουργίες του σώματος, πχ. ταχυκαρδίαυπέρτασημυδρίασηεφίδρωση.

2brainsagr2-370x336.jpg ponos-44-495x237.jpg

Υπάρχουν διάφορες θεωρίες όσον αφορά τους μηχανισμούς πρόκλησης, αλλά και τους υποδοχείς του πόνου. Παρακάτω αναφέρονται τα είδη (ανάλογα με τους εμπλεκόμενους υποδοχείς πόνου), οι μηχανισμοί πρόκλησης και τα στάδια δημιουργίας του πόνου σε διάφορα σημεία του ανθρώπινου σώματος. Από τα κυριώτερα αναφερόμενα είδη του πόνου είναι:

Τα διαφορετικά είδη πόνου υπόκεινται και σε διαφορετικούς μηχανισμούς και στάδια δημιουργίας. Οι μυοσκελετικές παθήσεις είναι οι πιο συχνές αιτίες αναφοράς του χρόνιου πόνου. Η θεραπευτική άσκηση και τα πρωτόκολλα θεραπευτικής κίνησης ακολουθούν τις βασικές αρχές της Νευροβιολογίας και της Νευροφυσιολογίας της Κίνησης έχει σαν στόχο την πρόληψη ή τον έλεγχο-περιορισμό του πόνου.

Κάτωθι περιγράφονται κάποιοι από αυτούς τους μηχανισμούς πρόκλησης πόνου καθώς και τα στάδια δημιουργίας του:

Ο μηχανισμός και τα στάδια δημιουργίας του ισχιακού πόνου:

Πρώτα θα περιγράψουμε τα χαρακτηριστικά του πεδίου δημιουργίας του πόνου που ξεικνά από τον σχηματισμό “πεταλούδας” του νωτιαίου μυελού ο οποίος διαθέτει ένα οπίσθιο, ένα πρόσθιο και ένα πλάγιο κέρας. Σε κάθε περιφερικό νεύρο το οποίο περιέχει τους σωματικούς κινητικούς νευρώνες για τις μυικές συσπάσεις, τους συμπαθητικούς κινητικούς νευρώνες για την κίνηση των υγρών του κυκλοφορικού και της λέμφου και τους αισθητικούς νευρώνες για την παροχή πληροφοριών προς το νωτιαίο μυελό σχετικά με την κατάσταση των ιστών και τα ζωτικά σημεία του σώματος. Σε κάθε εξερχόμενο νεύρο της Σπονδυλικής Στήλης αντιστοιχεί ένα γάγγλιο. Όλα τα κύτταρα όλων των αισθητικών νευρώνων βρίσκονται στα σπονδυλικά αυτά γάγγλια που λειτουργούν σαν διακόπτες νεύρων. Τα κύτταρα στα γάγγλια διαθέτουν μικρές απολήξεις που επικοινωνούν μεταξύ τους. Εντός των γαγγλίων υπάρχει μεγάλη αιματική ροή, η οποία εκτός από το οξυγόνο και τα άλλα θρεπτικά στοιχεία, μεταφέρει και ορμόνες. Οι ορμόνες αυτές μπορούν να αλλάξουν τη συμπεριφορά (αλλαγές στην ομοιόσταση σώματος) και την κατάσταση των κυττάρων αυξάνοντας ή μειώνοντας το εισερχόμενο σήμα.

  • Κάποια από τα σπονδυλικά γάγγλια των αισθητικών αυτών νευρώνων που βρίσκονται στους Ο-4-5 Ι-1-2 δίνουν ένα ερέθισμα πόνου ο οποίος μπορεί να προέρχεται από κάποια από τα 4500 αισθητικά κύτταρα ή/και τα επιπλέον 2000 κύτταρα που αντιστοιχούν στα όργανα της πυέλου (μήτρα, προστάτης, ουροδόχος κύστη, ωοθήκες) ή και από τα γάγγλια των Ο-1-2 εκτός των ανερχόμενων αισθητικών νευρώνων του ισχιακού νεύρου
  • Ας υποθέσουμε ότι προέρχεται από μια κατάσταση πίεσης των αισθητικών αυτών νευρώνων από μία κήλη ενός μεσοσπονδύλιου δίσκου, πχ. στον Ο5, και εκδηλώνεται με πόνο σε όλο το μήκος στο πίσω μέρος του ποδιού. Τότε αυτό δημιουργεί στρες, με συνέπεια να παράγεται αδρεναλίνη και κυτοκίνη (οι πρωτεϊνες της φλεγμονής).
  • Έπειτα οι αισθητικοί νευρώνες του Ο5, διεγείρονται εξαιτίας της πιέσεως στο γάγγλιο και άμεσα η αδρεναλίνη με την κυτοκίνη θα ενδυναμώσουν αυτό το ερέθισμα κι έτσι ο πόνος θα είναι πιο έντονος
  • Αν όμως δεν δημιουργηθεί στρες στον οργανισμό, τότε οι ορμόνες που εκκρίνονται και κατακλύζουν το αίμα είναι οι ενδορφίνες και οι εγκεφαλίνες, οι οποίες αποδυναμώνουν το ερέθισμα με αποτέλεσμα το αίσθημα πόνου να είναι από ελάχιστο έως ανύπαρκτο,
  • Τώρα αν υπάρχει και κάποιο άλλο πρόβλημα ταυτόχρονα, πχ. μια ουρολοίμωξη, τότε είναι πιθανόν το ερέθισμα αυτό να αυξήσει το ερέθισμα πόνου στο ισχιακό νεύρο, αφού ο νωτιαίος μυελός λαμβάνει “δύο” ερεθίσματα, αλλά τα αντιλαμβάνεται σαν ένα ερέθισμα.

image001_b.jpg .jpg

Ο μηχανισμός και τα στάδια δημιουργίας του δερματικού πόνου:

Ο μηχανισμός και τα στάδια δημιουργίας του αλγαισθητικού πόνου:

Η φλεγμονή είναι και αποτέλεσμα από μία βλάβη, αλλά αποτελεί και ιδιοπαθές ερέθισμα του πόνου. Φλεγμονή θεωρείται ότι είναι η αντίδραση σε κάποιο βλαπτικό ερέθισμα που έχει τα παρακάτω χαρακτηριστικά: ερυθρότητα, οίδημα, θερμότητα,πόνο και απώλεια λειτουργικότητας. Μετά από ένα βλαπτικό ερέθισμα μπορούμε να παρατηρήσουμε τα παρακάτω φαινόμενα:

  • Γίνεται αμέσως αντιληπτός με οξύ, σφύζοντος, διαξιφιστικό πόνο όταν η βλάβη είναι σωματική και με αμβλύ, συσφιγκτικό πόνο όταν η βλάβη είναι σπλαγχνική
  • Έπειτα ακολουθεί άμεσα η Αγγειακή αντίδραση λόγω της αγγειοσύσπασης που ακολουθείται από αγγειοδιαστολή (υπεραιμία) και αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα
  • Μετέπειτα, έχουμε την Κυτταρική φάση όπου στην περιοχή της φλεγμονής συσσωρεύονται πολυμορφοπύρηνα, ουδετερόφιλα, λευκοκύτταρα και αιμοπετάλια, ενώ σε μεγάλη ιστική βλάβη παρατηρούμε και διήθηση μακροφάγων και λεμφοκυττάρων
  • Και τέλος, ακολουθεί η Επιδιόρθωση και η Ιστική αναγέννηση, δηλαδή ανάπτυξη ινώδους συνδετικού ιστού και νέας τοπικής αγγείωσης.

Ο μηχανισμός και τα στάδια δημιουργίας του χρόνιου πόνου:

Όταν η αίσθηση του πόνου είναι συνεχής, κυρίως σε παθολογικές καταστάσεις (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα), ενώ δεν είναι δυνατή η απομάκρυνση του βλαπτικού παράγοντα και είναι διάρκειας πάνω από 3-6 μήνες, τότε χαρακτηρίζεται ως χρόνιος πόνος. Ο ακριβής μηχανισμός δεν είναι ακόμα γνωστός, φαίνεται όμως ότι οι παρακάτω μηχανισμοί σχετίζονται με την εγκατάσταση του χρόνιου πόνου:

  • Σχετικά με το Περιφερικό Νευρικό σύστημα παρατηρείται υπερευαισθητοποίηση των αλγοϋποδοχέων,αποκάλυψη των σιωπηλών αλγοϋποδοχέων, παράπλευρη διακλάδωση των αλγοϋποδοχέων, αύξηση της διεγερσιμότητας των νευραξόνων που έχουν υποστεί βλάβη, ανώμαλη πυροδότηση των νευρώνων των παρασπονδυλίων γαγγλίων, διήθηση των παρασπονδυλίων γαγγλίων από μεταγαγγλιακές ίνες του συμπαθητικού Περιφερικού Νευρικού συστήματος
  • Σχετικά με το κεντρικό νευρικό σύστημα παρατηρείται αύξηση της διεγερσιμότητας κεντρικών νευρώνων, αναδιοργάνωση των νευρωνικών δικτύων (πλαστικότητα εγκεφάλου) μέσω νέων συνάψεων στο Κεντρικό Νευρικό σύστημα, επιρροή της λειτουργίας των ανασταλτικών μηχανισμών του πόνου.

 

algea-15.png

Ο μηχανισμός και τα στάδια δημιουργίας του πόνου στο γόνατο:
Παρουσιάζονται κλινικές διακυμάνσεις του πόνου στο γόνατο ανάλογα με την αιτία και το μηχανισμό πρόκλησης του πόνου. Ο πόνος μπορεί να είναι εκφυλιστικού τύπου είτε προέρχεται από αρθρίτιδα είτε προέρχεται από αθλητική κάκωση.

Ο μηχανισμός και α στάδια δημιουργίας του πόνου στην Σπονδυλική Στήλη(Σ.Σ.) (κυρίως στον αυχένα και τη μέση):

Στην καθιστή θέση, οι περισσότεροι υπάλληλοι γραφείου τείνουν να γέρνουν προς τα μπρος ή να βουλιάζουν προς τα κάτω στην καρέκλα τους. Η παρατεταμένη αυτή καθιστή θέση δημιουργεί το γνωστό «σύνδρομο στάσης κατά Mckenzie».Τα αίτια του πόνου στη Σ.Σ. δεν έχουν πλήρως διευκρινιστεί ακόμα και φαίνεται να σχετίζονται με πολλούς παράγοντες όπως την αλλαγή του καιρού, τη μυική ατροφία/ανισσοροπία, κάποιο οξύ τραύμα, τη μυική ισχαιμία, τις ριζίτιδες, τον σπλαχνικό πόνο, τις ψυχολογικές παραμέτρους, τη βιομηχανική κάκωση των νευρικών ριζών, τη στάση του σώματος, κα.

Μέθοδοι Αναχαίτισης του πόνου και Τεχνικές Διαχείρισης του πόνου

Όλες οι μέθοδοι αναχαίτισης του αλγογόνου ερεθίσματος και οι τεχνικές διαχείρισης του πόνου χρησιμοποιούν τους μηχανισμούς αντιδράσης του ΚΝΣ στον πόνο σαν μηχανισμούς αναχαίτισης του πόνου και φαίνεται ότι περιέχουν τόσο το φαινόμενο “placebo”, όσο και την απάντηση του οργανισμού στην προσπάθεια “χειρισμού” του πόνου. Κατά το φαινόμενο “placebo”, όταν ο ασθενής πιστεύει στην αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής μεθόδου, μειώνει το άγχος και τον φόβο του πόνου και ενισχύει τους κεντρικούς συναπτικούς μηχανισμούς αναστολής της μετάδοσής του. Επίσης, φαίνεται ότι ενισχύεται το κεντρικό ανασταλτικό αποτέλεσμα πάνω στις νωτιαίες οδούς της μετάδοσης του πόνου. Πιο συγκεκριμένα, οι κατιούσες ίνες (από τον φλοιό) μετασχηματίζουν την μετάδοση του ερεθίσματος πόνου στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού μέσω της απελευθέρωσης GABA και έτσι το ερέθισμα του πόνου μεταδίδεται με μικρότερη ένταση.

Υπάρχουν διάφοροι τρόποι αναχαίτισης του πόνου, με ή χωρίς φάρμακα. Μερικοί από αυτούς είναι οι παρακάτω:

  • Οι αντιφλεγμονώδεις επιδράσεις της άσκησης
  • Κινησιοθεραπεία, ενεργητική και παθητική κίνηση, προγράμματα αποκατάστασης, ασκήσεις αντίστασης, γενικής και τοπικής χαλάρωσης, εργονομική κινητοποίηση, εργονομία και εργομετρία(αξιολόγηση μυοσκελετικού συστήματος), επανεκπαίδευση ιδεοδεκτικότητας, βελτίωση ελαστικότητας/ευλυγισίας και διατάσεις
  • Αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή φάρμακα (π.χ. ασπιρίνη, depon) τα οποία δρουν μέσω της αναστολής της σύνθεσης προσταγλαδινών, δηλαδή απλά αναστέλλουν την μετάδοση του πόνου στην περιφέρεια και έτσι ο πόνος δεν γίνεται αντιληπτός
  • Στεροειδή φάρμακα (πχ. μορφίνη) που αναστέλλουν την μετάδοση του πόνου στο κεντρικό νευρικό σύστημα μέσω των ενδορφινικών υποδοχέων.
  • Άλλα αναλγητικά φάρμακα που αναστέλλουν την μετάδοση του πόνου στο κεντρικό νευρικό σύστημα επιδρώντας σε διάφορα νευρωνικά κυκλώματα μετασχηματίζοντας την δράση των νευροδιαβιβαστών
  • Βελονισμός, ο οποίος δρα μέσω του “gate control” όταν διεγείρονται οι εμμύελες ίνες μεγάλης διαμέτρου, αλλά και δρα διεγείροντας τις ίνες μικρής διαμέτρου προκαλώντας αναλγησία
  • Πιεσοθεραπεία ή Ρεφλεξολογία, που φαίνεται να δρα μέσω του “gate control” όταν διεγείρονται οι εμμύελες ίνες μεγάλης διαμέτρου, αλλά και δρα διεγείροντας τις ίνες μικρής διαμέτρου προκαλώντας αναλγησία όπως και ο βελονισμός. Επιδρά στο κυκλοφορικό και νευρικό σύστημα μειώνοντας τον μυικό πόνο και τη νευρική ένταση.
  • Διαδερματική Ηλεκτραναλγησία (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation – TENS), που δρα και αυτή μέσω του “gate control”διεγείροντας τις εμμύελες ίνες μεγάλης διαμέτρου
  • Ενδοδερματική Ηλεκτραναλγησία (Percutaneous Electrical Nerve Stimulation – PENS), που το θεραπευτικό αποτέλεσμά της διαρκεί από 24-72 ώρες
  • Ηλεκτροδιέγερση της σπονδυλικής στήλης, που δρα μέσω του “gate control” διεγείροντας τις εμμύελες ίνες μεγάλης διαμέτρου σε επίπεδο των οπισθίων κεράτων, αλλά και μέσω περιφερικής αγγειοδιαστολής – υπεραιμίας (spinal cord electrophysiology)
  • Βιοανάδραση (biofeedback), που αναφέρεται σε ένα σύνολο τεχνικών που βασίζονται στην ικανότητα του ατόμου να αυτοελέγχει τις ακούσιες λειτουργία μετάδοσης του πόνου με την βοήθεια ειδικών μηχανημάτων (Ηλεκτρομυογραφικό biofeedback , Συμπαθητικο-δερματικό biofeedback, κτλ.)
  • Νευροχειρουργική που αποσκοπεί στην διακοπή των οδών της μετάδοσης του πόνου
  • Τεχνική του stress της άσκησης με την οποία ενεργοποιείται ο μηχανισμός με τα οπιοειδή αλλά και τα μη οπιοειδή συστήματα αναχαίτισης (ενδογενές σύστημα κανναβινοειδών) του πόνου στο κεντρικό νευρικό σύστημα, που επηρεάζουν την κινητική λειτουργία, τη μνήμη, τον πόνο ή γιατί αλλοιώνουν την αισθητηριακή αντίληψη, ρυθμίζουν διάφορες φυσιολογικές λειτουργίες του ΚΝΑ και του ΑΝΣ, αν και ο ακριβής φυσιολογικός ρόλος που διαδραμτίζουν ταμόρια των υποδοχέων των κανναβινοειδών δεν έχει αποσαφηνιστεί ακόμα.
  • Θερμοθεραπεία που δρα μέσω του “gate control” μέσω της μυϊκής χάλασης, μέσω της τοπικής υπεραιμίας και μέσω της αύξησης της ουδού του πόνου
  • Κρυοθεραπεία που δρα μέσω του “gate control” μέσω της μυϊκής χάλασης, μέσω της αύξησης της ουδού του πόνου και μέσω της μείωσης της νευρωνικής αγωγιμότητας,
  • Άλλες μορφές Ηλεκτροθεραπείας,μαγνητισμός, ραδιοσυχνότητες, κτλ. με παρόμοιους μηχανισμούς μείωσης του πόνου,
  • Υδροθεραπεία, όπου η τριβή με το νερό ερεθίζει τους ιδιοδεκτικούς υποδοχείς
  • Διάφορες τεχνικές μάλαξης που δρουν μέσω διαφορετικών μηχανισμών και συστημάτων ή και με τον συνδυασμό πολλών μηχανισμών, π.χ. θέση χαλάρωσηςλεμφική μάλαξηtrigger points(μάλαξη με δακτυλική πίεση)κλασική μάλαξη, κτλ. Ειδικότερα, ανάλογα με το θεραπευτικό πρωτόκολλο αποκατάστασης, επιλέγεται η κατάλληλη τεχνική μάλαξςη που βρίσκεται εγγύτερα στο νευροφυσιολογικό μηχανισμό αποκατάστασης. Παραδείγματος χάρη, η ειδική μάλαξη εγκάρσιας τριβής χρησιμοποιείται για να χαλαρώσει τον προσκολλημένο ιστό και τις συμφύσεις, που αναπτύσσονται σε δομές όπως οι τένοντες, σύνδεσμοι, μύες. Η βασική μηχανική επίδραση της εγκάρσιας μάλαξης έγκειται στην εφαρμογή πίεσης στους υποδόριους ιστούς ιδιαίτερα στη διαχωριστική επιφάνεια μεταξύ δέρματος-περιτονίας, περιτονίας-μυός, κλπ., με τη δύναμη να εφαρμόζεται όχι στο δέρμα αλλά σε βαθύτερες δομές προκαλώντας υπεραιμία και συνεπακόλουθα μείωση του πόνου (προσωρινή αναλγησία), αυξημένη εξίδρωση των ιστών, ερεθισμό των μηχανοϋποδοχέων, αλλά και την αντιμετώπιση των trigger points και των εγκαυμάτων. Αντίθετα, η κλασική μάλαξη ακολουθεί και εφαρμόζεται παράλληλα προς τη δομή (π.χ.του μυός, τένοντα) και ακολουθεί την πορεία των αγγείων και της λέμφου. Ενώ κατά τη μάλαξη με δακτυλική πίεση, πρώτα ευρίσκεται το επώδυνο σημείο(trigger point) μέσα στη μυική δέσμη(σημείο πυροδότησης πόνου λόγω μηχανικών φορτίων,διατροφικών, μεταβολικών και ενδοκρινικών ελλείψεων, χρόνιων μολύνσεων, ψυχολογικών ή άλλων παραγόντων). Είναι σημαντικό εδώ να επισημανθεί ότι χρειάζεται να γίνει ο προσδιορισμός του σημείου πυροδότησης, εάν είναι ενργό ή λανθάνον, πρωτογενές ή δευτερογενές, κεντρικό ή κατάφυτο, δορυφορικό ή συνδεόμενο ή trigger point κλειδί καθώς και ότι τα συμπτώματα έχουν συσχετισθεί με φυσικά ευρήματα. Παραδείγματος χάρη, ο μυοπεροτονιακό πόνος συχνά έχει αναφορά μακριά από το trigger point, με αποτέλεσμα την προβολή του πόνου σε μια μακρινή ζώνη αναφοράς (μοτίβο προβαλλόμενου πόνου).

images.jpg .jpguyguyg.jpg

Εργασίες μαθήματος:

1η: Κάνετε μία έρευνα στο σχολείο σας καταγράφωντας τους τρόπους διαχείρισης του πόνου από τους μαθητές χρησιμοποιώντας το παρακάτω ερωτηματολόγιο που θα βρείτε εδώ
2η: Μετά την ανάλυση των στατιστικών δεδομένων, γράψτε τα συμπεράσματα από την έρευνα σε μία παρουσίαση power point ή δημιουργήστε ένα eBook χρησιμοποιώντας το παρακάτω online εργαλείο: http://www.flipsnack.com. 

Μπορείτε να δείτε το παρόν μάθημα και σε μορφή eBook : http://www.flipsnack.com/marisappp14/pain-neurophysiology.html

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

w

Connecting to %s